Una planta detenida no es una planta segura: el accidente con H2S en Catalyst Refiners

La producción terminó; los peligros no

El 22 de abril de 2026, una reacción durante el descarte químico liberó sulfuro de hidrógeno en Catalyst Refiners, en Institute, Virginia Occidental. Dos empleados murieron, cuatro resultaron gravemente heridos y 18 personas fueron trasladadas para evaluación médica. La investigación de la CSB sigue abierta y todavía no existe una causa raíz definitiva.

La recuperación de plata había cesado y gran parte de los equipos se había retirado, pero el pretratamiento de aguas residuales continuaba operativo. Quedaban tanques, bomba, químicos, energía y decisiones de campo.

Qué ocurrió

Se transfirieron unos 80 galones de A-50, coagulante de cloruro de calcio, y casi un contenedor de 275 galones de M-2000A, solución de tritiocarbonato de sodio. Después empezó la adición de ácido nítrico previamente diluido.

Aparecieron reacción y niebla. El operador detuvo la bomba y perdió el conocimiento al buscar aire fresco, aunque se recuperó. Un supervisor también colapsó. Dos empleados ajenos a la transferencia entraron para ayudar, fueron vencidos por los vapores y murieron.

Una isla de proceso seguía viva

El tanque abierto tenía unos 1,8 metros de altura, 2,7 metros de diámetro y capacidad de 8.400 litros. El agua pasaba a neutralización, con control de pH mediante hidróxido de sodio, y luego a un clarificador.

Cada subsistema que permanece activo durante el desmantelamiento necesita nuevas fronteras, inventario, salvaguardas y autoridad.

La incompatibilidad debía convertirse en decisión

La FDS del M-2000A indicaba incompatibilidad con ácidos fuertes; el ácido nítrico es fuerte. La CSB informa que la adición generó H2S. La ficha no predijo exactamente el accidente, pero debía modificar la ruta de descarte y el análisis.

Las fuentes no permiten calcular cantidad, cinética ni concentración en el punto de las víctimas.

Sin procedimiento escrito para esa ruta

La CSB afirma específicamente que no había procedimiento escrito para desechar A-50, M-2000A y ácido nítrico mediante ese sistema. No significa que la empresa careciera de todo procedimiento.

Una tarea única necesita más análisis, no menos. La información solo controla cuando cambia el método de campo.

Por qué el H2S es tan peligroso

El H2S es incoloro, muy tóxico, inflamable y más pesado que el aire. Puede afectar ojos, aparato respiratorio y sistema nervioso central y causar pérdida rápida de conciencia.

NIOSH define 100 ppm como IDLH y recomienda techo de 10 ppm durante diez minutos. OSHA establece techo de 20 ppm y una regla de pico de 50 ppm. Son valores estadounidenses, no límites legales brasileños.

Si desaparece el olor, ¿desapareció el gas?

No. El olfato se fatiga rápidamente. Dejar de oler puede significar fallo humano, no ausencia del contaminante.

Una atmósfera invisible exige instrumentos, alarmas y criterios de parada, evacuación y reingreso.

Monitores personales: una capa

La CSB informa que no se suministraban ni exigían monitores personales a empleados o contratistas. Un equipo adecuado puede detectar gas y apoyar evacuación temprana.

No impide la reacción. La protección más fuerte es evitar que la atmósfera tóxica se forme.

¿P100 protege contra H2S?

No. Al menos tres respiradores tenían filtros 3M 2091 P100 para partículas, que no protegen contra H2S gaseoso.

La selección depende de contaminante, concentración, oxígeno, duración y emergencia. Condiciones desconocidas o IDLH pueden exigir equipo autónomo de presión positiva o aire suministrado. No existe máscara universal.

El segundo accidente dentro del primero

Los dos empleados fallecidos no realizaban la transferencia. Se acercaron para ayudar. Su intención merece respeto; una atmósfera tóxica puede convertir un rescate improvisado en una cadena de víctimas.

El coraje no sustituye monitoreo, protección respiratoria, comunicación ni plan entrenado.

¿Fue un espacio confinado?

La información pública no lo demuestra. Ocurrió junto a un tanque abierto dentro de un edificio, sin entrada informada. El H2S puede crear peligro fuera de espacios confinados clásicos.

La NR-33 brasileña solo debe mencionarse cuando el lugar realmente cumpla su alcance.

El desmantelamiento no es modo seguro

Durante el desmantelamiento se mueven inventarios residuales, se abren líneas, cambian recipientes, se retiran equipos y permanecen sistemas parciales mientras tareas únicas reemplazan rutinas.

No significa que siempre sea más peligroso; significa que el modelo de riesgo debe cambiar y las salvaguardas deben permanecer hasta eliminar el peligro.

Inventario residual y compatibilidad

El inventario debe incluir productos, residuos, limpieza, líneas muertas, tanques parciales, drenajes, efluentes, cilindros y recipientes temporales. Cada uno necesita identidad, condición y ruta validada.

También hay que preguntar si un encuentro genera calor, gas, presión, precipitación o corrosión.

La FDS es información de proceso

Debe alimentar procedimientos, capacitación, análisis, almacenamiento, transferencia, descarte y emergencia. La barrera existe cuando la incompatibilidad cambia el trabajo.

La NR-26 ofrece una comparación brasileña sobre comunicación de peligros, no una conclusión jurídica sobre el caso estadounidense.

El fin de vida también es gestión de cambios

Cerrar producción cambia personas, conocimiento, inventario, equipos, contratistas y emergencias. La gestión pregunta qué sale, qué queda activo y quién tiene autoridad.

La CSB aún analiza gobernanza y supervisión. La aprobación del descarte y retirada de salvaguardas siguen abiertas.

Paralelo brasileño

OSHA y HSE aportan referencias, pero no está confirmado que OSHA PSM 1910.119 cubriera la planta. Las guías extranjeras no son ley brasileña.

En Brasil, NR-1 trata gestión y emergencias, NR-9 exposiciones y NR-26 comunicación. El PPR de Fundacentro orienta la protección respiratoria.

Preguntas antes del desmantelamiento

Lista educativa; no sustituye estudio específico.

• ¿Se identificó todo el inventario residual?
• ¿Incluye líneas muertas, tanques y drenajes?
• ¿Están documentadas las incompatibilidades?
• ¿Cada ruta fue validada?
• ¿Existe procedimiento para tareas no rutinarias?
• ¿Se revisó el análisis para la nueva fase?
• ¿Están claros los sistemas activos?
• ¿Hay criterios de parada, evacuación y reingreso?
• ¿Se definieron monitoreo y detectores?
• ¿La protección respiratoria corresponde al escenario?
• ¿El rescate está planificado?
• ¿Los contratistas conocen los peligros?
• ¿Las salvaguardas permanecen hasta eliminar el peligro?
• ¿Está clara la autoridad de cierre?

Lo conocido y lo abierto

Se ordenó refugio en una milla. El 29 de abril, WVDEP informó 12 monitores en sitio, perímetro y zonas a favor del viento, sin detección externa de H2S hasta esa fecha. No confirma exposición comunitaria; muestra que la seguridad de procesos supera el límite de la planta.

La CSB sigue analizando químicos, desmantelamiento, procedimientos, EPI, monitoreo y gobernanza. Una instalación solo termina cuando sus peligros están en estado seguro.