Comparación de metodologías de investigación de accidentes e incidentes: OIT, HSE, ISO 45001/45002, IEC 62740, CSB, CCPS, DuPont/dss+, ICAM, Tripod Beta, DNV y NR-1 brasileña. Incluye ejemplo ficticio y verificación de eficacia.
Respuesta directa: una herramienta no es la investigación
Investigar con rigor significa construir una cadena verificable: qué pasó, qué evidencia respalda cada afirmación, qué controles faltaban o fallaron, cómo se hizo el trabajo en realidad y qué cambios reducen la probabilidad o las consecuencias de repetición. Los 5 Porqués, un Árbol de Causas o ICAM ayudan a ordenar partes de ese razonamiento; el nombre del método no demuestra causalidad.
Esta comparación pregunta para qué sirve cada referencia, cuáles son sus límites y cómo adecuar recursos al evento. La guía central del blog aborda el proceso completo, mientras que el artículo sobre evidencias profundiza en hechos, hipótesis y conclusiones. Investigación preventiva interna, actuación inspectora, peritaje judicial e investigación penal tienen finalidades y facultades diferentes.
La NR-1 brasileña: obligación sin herramienta única
La NR-1 vigente en Brasil el 28/09/2026 exige analizar accidentes y enfermedades relacionadas con el trabajo en 1.5.5.5.1. El apartado 1.5.5.5.1.1 también pide analizar acontecimientos peligrosos que podrían haber tenido consecuencias graves. Los análisis documentados deben considerar la actividad efectivamente realizada, ambiente, materiales, proceso productivo, organización del trabajo y otros factores, junto con datos de la organización, epidemiología e información de trabajadores. Deben aportar evidencias para revisar y mejorar las medidas preventivas.
La norma fija el deber y el resultado, sin imponer 5 Porqués, Árbol de Causas, ICAM ni otra técnica universal. El plan de acción de la gestión de riesgos define responsables, calendario, seguimiento y medición de resultados. Notificar formalmente un accidente y analizarlo para prevenir son tareas distintas. La NR-1 es legislación brasileña y no rige investigaciones extranjeras.
El Ministerio de Trabajo identifica esta redacción como vigente desde el 26 de mayo de 2026. Cambios posteriores exigirían revisar el texto oficial.
Qué comparten las investigaciones sólidas
Buenas referencias de distintos sectores coinciden en proteger a las personas y preservar evidencias, reunir datos físicos y documentales, reconstruir cronología, examinar barreras técnicas y organizativas, vincular recomendaciones a mecanismos demostrados y comprobar su eficacia. El volumen de documentación varía, pero siempre hay que distinguir observación de inferencia.
Las entrevistas abiertas buscan entender qué vio, hizo, sabía y esperaba cada persona. Registros de proceso, mantenimiento, órdenes, alarmas, imágenes, muestras y datos digitales permiten contrastar relatos. Una cronología honesta conserva vacíos y discrepancias hasta poder probarlos. El trabajo real es fuente de información y no una desviación supuesta del procedimiento.
'Error humano' puede describir una acción, pero no explica por sí solo interfaz, tiempo, recursos, metas contrapuestas, comunicación o supervisión. La fatiga y otros factores individuales solo deben afirmarse con evidencias específicas. También se deben someter a prueba explicaciones alternativas.
OIT y HSE: guías públicas para aprender
La OIT ofrece gratuitamente Investigación de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales, guía práctica para inspectores disponible en distintos idiomas. Enseña a reunir información, analizar causas y orientar la prevención. Un equipo interno puede aprender de ella, sin atribuirse facultades de inspección estatal.
El HSE británico publica gratis HSG245, cuaderno de 2004 con cuatro bloques: reunir datos, analizarlos, identificar controles y aplicar el plan de acción. NEBOSH y HSE desarrollaron una cualificación de un día para incidentes no complejos, con entrevistas, evidencias y plan de acción. Es capacitación, no una obligación de la NR-1 ni autorización universal para dirigir cualquier investigación.
Estos recursos abiertos ayudan a entender el proceso antes de elegir un servicio comercial. Un fallo técnico complejo puede requerir especialistas, ensayos y equipo multidisciplinario.
ISO 45001/45002 e IEC 62740: funciones distintas
ISO 45001:2018 trata del sistema de gestión de seguridad y salud: incidentes, no conformidades, acciones correctivas, revisión de riesgos y mejora. ISO 45002:2023 orienta su aplicación. Ninguna impone una marca o un método exclusivo de causa raíz. En septiembre de 2026 existía un proyecto de revisión de ISO 45001; un borrador no reemplaza automáticamente la edición publicada de 2018.
IEC 62740:2015 describe principios básicos y etapas de un proceso de análisis de causa raíz (RCA). Ayuda a estructurar el trabajo causal; no es ley brasileña ni permiso para atribuir culpa. La técnica detallada depende de evidencia, evento y competencia. No reproducimos los textos íntegros protegidos de estas normas.
| Referencia | Naturaleza | Pregunta útil |
|---|---|---|
| NR-1 de Brasil | Obligación legal en Brasil | ¿Mejoró la prevención el análisis documentado? |
| ISO 45001 / 45002 | Sistema de gestión / guía | ¿Cómo integrar aprendizaje en la gestión? |
| IEC 62740:2015 | Norma técnica de RCA | ¿Cómo estructurar el análisis causal? |
| OIT / HSG245 | Guías públicas | ¿Cómo ejecutar las etapas con rigor? |
La CSB enseña mediante casos, no mediante un curso general
La U.S. Chemical Safety and Hazard Investigation Board es una agencia federal independiente y no reguladora que investiga incidentes químicos. Sus informes, actualizaciones, vídeos y recomendaciones permiten estudiar entrevistas, documentos, evidencias materiales, ensayos y operaciones. La lectura crítica separa resultados, inferencias y recomendaciones; un caso abierto no debe tratarse como conclusión definitiva.
La CSB ofrece una aplicación gratuita sobre los 14 elementos del Process Safety Management estadounidense, ilustrada con la explosión de BP Texas City de 2005. No es un curso general de certificación de investigadores. La página de descarga no garantiza compatibilidad con sistemas operativos actuales. En esta revisión no localizamos un programa general oficial de certificación de investigadores de la agencia.
Su biblioteca pública es el principal recurso educativo. La guía específica de Andrade Safe enseña a utilizarla sin confundir a la CSB con una autoridad brasileña.
CCPS: profundidad para seguridad de procesos
El Center for Chemical Process Safety de AIChE ofrece formación Incident Investigation and Root Cause Analysis y el libro Guidelines for Investigating Process Safety Incidents, 3rd Edition. Su descripción pública abarca clasificación, respuesta, selección del equipo, preservación, evidencia, entrevistas, secuencia, causas, recomendaciones, ejecución y comunicación. Aunque enfocado en procesos, el libro menciona aplicaciones a otros eventos de confiabilidad y SST.
Una fuga, incendio, explosión o pérdida de integridad puede exigir especialistas de proceso, materiales e instrumentación, datos digitales, ensayos y revisión de gestión de cambios. Lo que da profundidad es demostrar relaciones causales y probar explicaciones alternativas, no dibujar más casillas. Ajuste recursos a gravedad, potencial e incertidumbre.
El caso Shell Monaca ilustra por qué deben estudiarse barreras administrativas e interfaces de operación además de una acción individual.
DuPont y dss+: historia vinculada, empresas diferentes
La empresa industrial DuPont informó en su Sustainability Report 2022 la adopción de Apollo Reality Charting para mejorar investigaciones y recomendaciones internas. Es un registro histórico, no evidencia de uso universal actual ni obligación técnica. No reproducimos el método propietario.
DuPont Sustainable Solutions pasó a ser independiente en 2019 y adoptó el nombre dss+ en 2022. La consultora independiente enumera hoy cuatro módulos e-learning de investigación de incidentes, desde equipo y datos hasta causas, recomendaciones y seguimiento; también describe una aplicación web con flujo de siete etapas. Son ofertas actuales de dss+, no 'cursos de DuPont'. Un temario público no permite calificar la calidad de un curso no realizado.
ICAM, Tripod Beta, DNV y factores humanos
Safety Wise describe ICAM como una aproximación sistémica que vincula condiciones locales y factores organizativos: comunicación, procedimientos, metas incompatibles, cambios y equipos. En la presentación pública del Energy Institute, Tripod Beta examina barreras ausentes, fallidas o eficaces; acciones inmediatas, condiciones que influyeron en el desempeño y factores organizacionales. Formación, manuales, acreditación y licencias pertenecen a los respectivos titulares.
DNV ofrece un curso práctico especialmente situado en el contexto marítimo: evidencias, entrevistas, cronologías STEP, gráficos de eventos y factores causales, árboles de hechos y su herramienta M-SCAT. IOSH aborda factores humanos y sesgos del investigador. Describir estas propuestas públicas no enseña su aplicación propietaria ni concede certificación.
Los métodos comparten preguntas sobre barreras y condiciones del desempeño, pero sus flujos no son intercambiables. 'Error humano' no debería ser el punto final de la explicación.
Fundacentro y el Árbol de Causas
La Fundacentro brasileña difundió el Método da Árvore de Causas (ADC). Su disciplina es relacionar hechos comprobados y distinguir observaciones de opiniones, comentarios y juicios. Representa múltiples antecedentes sin forzar una sola cadena. Un árbol de vínculos no comprobados sigue siendo una hipótesis dibujada con convicción.
Un informe técnico difundido en 2025 trata enfoques más profundos y sistémicos, incluido el modelo MAPA, la gravata borboleta o bow-tie y el trabajo efectivamente realizado. Ayuda a superar explicaciones superficiales basadas en culpa. El ADC es referencia técnica, no el único método impuesto por la NR-1.
Cinco herramientas y sus límites
Los 5 Porqués ayudan en una cadena bien delimitada cuando cada respuesta tiene respaldo. No hace falta forzar exactamente cinco preguntas; una historia lineal puede ocultar factores paralelos. Ishikawa organiza categorías de hipótesis, pero sus flechas no demuestran causa. El Árbol de Causas conecta hechos y antecedentes múltiples, con lenguaje y lógica rigurosos.
El análisis de barreras pregunta qué controles debían evitar el contacto o la escalada, si estaban disponibles, eran independientes y cómo funcionaron. Contar barreras correlacionadas no crea redundancia. RCA estructurado designa una familia de procesos, no una 'causa raíz' única y mágica. Bow-tie permite visualizar amenazas, evento central, consecuencias y controles, pero no sustituye la reconstrucción factual. FTA, FMEA y HAZOP pueden apoyar preguntas técnicas o revisiones de riesgo; no son equivalentes universales de investigación.
| Herramienta | Aporte principal | Límite |
|---|---|---|
| 5 Porqués | Profundizar una cadena simple | Respuestas lineales sin prueba. |
| Ishikawa | Organizar hipótesis | Categorías no prueban causa. |
| Árbol de Causas | Relacionar hechos múltiples | Cada vínculo requiere evidencia. |
| Análisis de barreras | Comprobar controles previstos y reales | Cantidad no equivale a independencia. |
| RCA estructurado | Integrar evidencia y alternativas | No forzar causa única. |
Mapa internacional de acceso y aplicaciones
Gratuito significa que existe algún recurso oficial abierto; el texto completo de una norma, el curso o la licencia pueden requerir pago. Confirme disponibilidad y condiciones con cada proveedor.
| Referencia | Acceso / naturaleza | Mejor uso | Precaución |
|---|---|---|---|
| NR-1 / Fundacentro | Ley y material técnico público | Obligación brasileña, análisis multifactorial | ADC no es obligatorio. |
| OIT / HSG245 | Guías públicas gratuitas | Proceso y acción | Adaptar jurisdicción y escala. |
| ISO / IEC | Normas, texto íntegro normalmente comercial | Gestión frente a proceso RCA | Ninguna marca obligatoria. |
| CSB | Informes y vídeos públicos | Casos de proceso | App PSM no es curso general. |
| CCPS / AIChE | Descripción pública; libro/curso de pago | Profundidad en procesos | Respetar derechos editoriales. |
| DuPont / dss+ | Relato histórico / oferta comercial distinta | Comparar práctica y formación | No confundir empresas. |
| ICAM / Tripod Beta | Resumen público; método/curso propietario | Barreras y sistema | Respetar licencias. |
| DNV / IOSH / NEBOSH | Cursos comerciales, temarios públicos | Competencias especializadas | Curso breve no cubre toda pericia. |
Elegir rigor según gravedad, potencial e incertidumbre
Para un evento sencillo y bien documentado pueden bastar cronología, preguntas Por Qué respaldadas y revisión de barreras. Cuando interactúan varios cambios, hechos contradictorios o causas simultáneas, Árbol de Causas, gráfico de eventos y factores causales o árbol de hechos permiten representar relaciones y lagunas. Dibujar más no mejora una evidencia débil.
En un evento grave o de alto potencial, formalice la preservación, convoque competencias complementarias, consulte a trabajadores, examine barreras y alternativas y realice pruebas técnicas cuando correspondan. En un casi accidente, dimensione recursos según consecuencias posibles y barreras que casi fallaron, aunque nadie resultara lesionado. Un mecanismo especializado requiere ingeniería de proceso, materiales, electricidad, incendios, estructuras o datos digitales según el caso.
Consecuencias inspectoras, laborales, civiles o penales pueden imponer procedimientos diferentes de custodia y decisión. Esta guía preventiva no los sustituye.
Microcaso claramente ficticio: transportador atascado
Ejemplo inventado únicamente para comparar el razonamiento: un operador entra en la zona peligrosa de un transportador para retirar material atascado. Un informe débil termina en 'imprudencia y falta de cumplimiento'. No explica por qué era posible el acceso, se repetía el atasco ni el método formal resultaba poco viable.
Supongamos que la evidencia hipotética confirma protección que permitía acceso, atascos recurrentes, presión por producción, ausencia de método seguro practicable, supervisión conocedora de la rutina y casi accidentes previos sin respuesta. Son hechos estipulados del ejercicio, no afirmaciones sobre una ocurrencia real. Cronología, entrevistas y barreras deben comprobar el papel de protección, interbloqueo, aislamiento, diseño, mantenimiento, objetivos y supervisión.
Acciones mejores podrían eliminar el atasco en origen, rediseñar protección y acceso, asegurar aislamiento practicable, revisar trabajo real, formar al personal tras el cambio y medir atascos e ingresos a la zona. Capacitar sin corregir el defecto técnico deja intacto el mecanismo. El artículo sobre transportadores trata ese peligro de forma específica.
Recomendaciones y comprobación de eficacia
Una recomendación debe especificar el mecanismo a modificar, responsable, plazo, evidencia de implantación y prueba de eficacia. 'Concienciar' es débil si la investigación confirmó obstrucciones y una protección insuficiente. Priorice eliminación y controles de ingeniería cuando sean viables; procedimientos y formación también requieren ejecución real.
Una acción no funciona solo porque el sistema marque 'cerrada'. Observe la tarea después del cambio, pruebe la barrera, compruebe que el riesgo no se desplazó y consulte a quienes usan el nuevo método. Defina indicadores y un periodo adecuados. La ausencia breve de accidentes no demuestra por sí sola reducción de riesgo; revise el análisis si falla el control.
Cómo organiza Andrade Safe este razonamiento
El Método SAFE — Sistema de Análise de Falhas e Evidências — reúne cinco pasos operativos: preparar y preservar, reconstruir con evidencias, analizar causas y barreras, actuar sobre mecanismos demostrados y verificar eficacia. Es la organización propia de Andrade Safe para la prevención. Es coherente con principios generales de las referencias citadas, sin certificación, equivalencia ni aval de ISO, OIT, HSE, CSB, CCPS, DuPont, dss+, ICAM, Tripod o DNV.
Quien desee formación práctica puede conocer el Método SAFE en portugués después de utilizar las guías abiertas y este comparativo. La calidad depende de evidencias sólidas y de cambios efectivos, con independencia de comprar un curso.
Lista de revisión antes de cerrar
Revise el informe y vuelva al lugar tras ejecutar las medidas.
- ¿Se protegió a las personas y preservó la evidencia?
- ¿Se separan hechos, fuentes, fechas, lagunas e hipótesis?
- ¿Se contrastaron trabajo real, entrevistas, registros y evidencia física?
- ¿Es verificable la cronología y muestra incertidumbre?
- ¿Se examinaron barreras ausentes, degradadas y fallos comunes?
- ¿Se probaron alternativas técnicas, humanas y organizativas sin reducirlas a culpa?
- ¿Tiene el equipo competencias acordes con gravedad y potencial?
- ¿Cada recomendación aborda un mecanismo respaldado?
- ¿Hay responsables, plazos y criterios de ejecución?
- ¿Se observará el trabajo y comprobarán barreras después del cambio?
- ¿Se comunicará el aprendizaje a trabajadores y otras áreas?
- ¿Se revisarán evaluación de riesgos y plan de acción cuando corresponda?
Preguntas frecuentes
¿Cuál es la mejor metodología para investigar accidentes?
No hay una única. Ajuste el proceso y las herramientas a gravedad, potencial, complejidad, evidencias y competencias; vincule resultados a medidas y compruebe eficacia.
¿La NR-1 brasileña obliga a usar 5 Porqués o Árbol de Causas?
No. La redacción vigente al 28/09/2026 exige análisis documentado y mejora preventiva, sin imponer una técnica causal universal.
¿ISO 45001 prescribe un método de investigación?
No. ISO 45001:2018 es de gestión de SST; ISO 45002:2023 orienta su aplicación. Ninguna impone ICAM, 5 Porqués u otra marca.
¿Qué es IEC 62740?
IEC 62740:2015 describe principios y etapas para un proceso de análisis de causa raíz; es una norma técnica distinta de una obligación legal nacional.
¿La CSB ofrece formación general para investigadores?
Tiene informes y vídeos públicos y una aplicación gratuita sobre PSM basada en BP Texas City. Esa aplicación no certifica investigadores generales; no localizamos un programa oficial general en esta revisión.
¿DuPont tiene un método de investigación?
Un informe DuPont de 2022 registró adopción de Apollo Reality Charting sin acreditar uso universal actual. dss+, independiente desde 2019, ofrece hoy sus propios cursos y aplicación.
¿Qué es ICAM?
Una aproximación sistémica de Safety Wise que estudia condiciones locales, organizativas y defensas. La formación formal pertenece a su titular.
¿Qué es Tripod Beta?
Método del Energy Institute centrado en barreras y factores inmediatos, del desempeño y organizacionales. Consulte materiales oficiales para aplicarlo formalmente.
¿Bastan los 5 Porqués para un accidente grave?
No como única herramienta en general. Un evento grave exige preservación, competencias, hipótesis alternativas y análisis técnico y de barreras proporcionales.
¿Todo accidente tiene una causa raíz única?
No necesariamente. Pueden interactuar varios mecanismos y barreras, con distintas intervenciones preventivas.
¿Cómo investigar casi accidentes?
Considere el potencial de daño, barreras que casi fallaron, trabajo real y señales previas, incluso sin lesión.
¿Cuándo se necesita equipo multidisciplinario?
Cuando gravedad, potencial, complejidad o incertidumbre requieren competencias complementarias de proceso, materiales, electricidad, factores humanos o datos digitales.
¿Cómo saber si fue eficaz una medida correctiva?
Defina el mecanismo y criterio de éxito, compruebe implantación, observe el trabajo real y pruebe la barrera durante un periodo adecuado; ausencia breve de daños no basta.
Referencias
- NR-1 vigente — disposições gerais e gerenciamento de riscos ocupacionaisMTE
- Método da Árvore de Causas investiga as múltiplas razões de acidentesFundacentro
- Análise de acidentes do trabalho requer métodos aprofundadosFundacentro
- Investigation of occupational accidents and diseasesILO/OIT
- HSG245 — Investigating accidents and incidentsHSE
- NEBOSH HSE Introduction to Incident InvestigationNEBOSH
- ISO 45001:2018ISO
- ISO 45002:2023ISO
- IEC 62740:2015 — Root cause analysisIEC
- About the CSBCSB
- CSB Process Safety Training ApplicationCSB
- Incident Investigation and Root Cause AnalysisAIChE/CCPS
- Guidelines for Investigating Process Safety Incidents, 3rd EditionAIChE/CCPS
- DuPont 2022 Sustainability ReportDuPont
- Environmental Health & Safety eLearning Curriculumdss+
- Incident Investigation applicationdss+
- ICAM coursesSafety Wise
- Tripod BetaEnergy Institute
- Practical Incident Investigation and Root Cause AnalysisDNV
- Human factors in accident investigationIOSH